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6月28日【东方早报】刊登《徐志云:巧拆胸主动脉瘤》
大 中 小 发表时间:2014-07-28

胸主动脉瘤,也称主动脉夹层,是一种非常凶险的致死性疾病,死亡率已经超过心肌梗死,A型的主动脉夹层发病48小时内死亡率高达50%,如果一周内不治疗的死亡率高达70%。
       对于主动脉夹层患者来说,时间就是生命,明确诊断后要尽快手术治疗。在薄如蝉翼的血管上做手术,不仅需要医者精湛的技艺,还要有迎难而上的担当。对于徐志云来说,高难度的手术是一种挑战,他用自己的勇气和智慧为无数命悬一线的患者带来生机。
       作为“国家重点学科”长海医院胸心外科的掌门人,徐志云教授已在胸心外科领域打拼30年,他在心脏瓣膜病、大动脉瘤、冠心病和先心疾病的手术治疗水平方面,处于国内领先地位,每年要亲自施行各种复杂、疑难心血管手术近400例。在他的带领下,长海医院胸心外科大动脉瘤外科治疗的数量已跃居国内第三位,确立了南方地区中心的地位。在心脏瓣膜手术领域,他在前辈的基础上积极开拓,不仅在手术方法上有多项创新,还带领团队自主研发人工瓣膜,摆脱了我国长期依赖进口产品的局面。
        他说,“主动脉夹层手术是风险最大、最复杂、耗时最长的手术,手术台上一站就是六七个小时,一天两台手术下来,人已经疲惫不堪。但是,作为一个外科医生,我对这种高难度的手术非常感兴趣。因为,这个病不做手术只有死路一条,只有手术能救人一命。”

高难度手术创新
 

主动脉夹层为何如此凶险?徐志云解释说,正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。在高血压的长期冲击下,血管内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,从而导致患者突发撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,出现内膜层撕裂,如果不进行恰当和及时的治疗,破裂的机会非常大,死亡率也非常高。
        徐志云说,我国主动脉夹层的发病率要高于西方国家,发病年龄低于西方国家。西方发病人群主要是老年人,多是由于血管硬化等原因导致,而我国发病人群则主要是因为高血压没有得到有效的控制,发病平均年龄只有45岁,有些二三十岁就发病。由于我国对高血压的认知、控制的不足,导致很多人年纪轻轻就发病。
        对于主动脉夹层患者来说,尽快手术治疗方为上策。然而,不是所有医生都能驾驭这样的高难度手术。从2001年开始,徐志云就开始挑战这项手术,十几年来手术量超2000例,用他的话说,“主动脉夹层的手术是最复杂、风险最大、时间最长的手术之一。心脏换瓣、搭桥,仅仅是通过体外循环让心脏血液停下来,但是全身血液循环还有的,而主动脉夹层手术,负责全身血液运输的主动脉弓都要打开,用人工血管置换,全身的血液循环都要停止,在这种情况下,如何保护脑部血供?如何保护肾脏血供?可以说,稍有闪失,就会导致脑损伤、截瘫、肾功能衰竭等严重并发症。”
        如何在全身血液循环停止的情况下实施手术?徐志云大胆创新,勇闯禁区,在国内率先应用深低温停循环和全身逆灌注的新技术治疗复杂型胸主动脉瘤手术,手术成功率达到97%,尤其是取得了无截瘫并发症的显著效果。“深低温停循环,就是用体外循环的方法将病人的体温从37℃降到20℃~25℃,这种深低温的情况只能持续30-40分钟时间,手术必须用最快的时间完成,否则就会导致脏器损伤。为了保护脑组织,我们在手术中要给脑组织单独供血,以确保脑组织不受损伤。”
        主动脉血管夹层中的外膜本来就很薄,在缝合时稍有不慎就会撕裂导致大出血,如何止血成为手术成功与否的关键,也是考验医生技术的时刻。徐志云的秘诀就是,在外膜的里面和外面分别垫一块垫片,把薄而脆的血管包在中间,缝合的时候才不会撕裂。如同绣花一般,人工血管与主动脉弓上的小血管一一吻合,一台手术下来,往往要六七个小时。
        徐志云的手术安排得满满当当,一天两台手术很平常,最多的时候,他一天做了三台主动脉夹层手术。那是去年大年初二,他正好在医院查房,初一晚上和初二早上共收治两位急性主动脉夹层病人,都是30-40岁的中青年。当日他连续做了两台手术,而在当日下午又从外院转来一位急性主动脉夹层患者,病情非常危重,必须尽早手术。尽管徐志云已经很疲劳,但因节假日,能独立手术的教授已外出。为了挽救患者的生命,他稍作休息后,又开始了第三台主动脉夹层手术,直到次日凌晨3点钟,终于完成了手术。尽管他非常疲惫,但挽救了三条生命,内心也充满了喜悦。
        每天在手术台上奋战的徐志云一直在思考,如何找到一个更简化的手术方法?他在大量的临床经验基础上,设计研制了主动脉术中支架系统,这个支架装置放入主动脉弓的位置,三个小人工血管自动摊开,紧贴血管壁,不用一根根血管缝合,就阻断了主动脉夹层,大大简化了手术操作。这一发明取得了明显的临床效果,节省了大量的医疗费用,是国内最早报告术中支架治疗弓降部主动脉瘤的外科技术。
        他还在国内率先开展了升主动脉成形术和人造血管外包裹技术治疗单纯的梭形升主动脉瘤或合并主动脉瓣病变,明显简化了手术,降低了出血的并发症。在A型夹层主动脉根部成形技术、改良全弓置换技术等方面也提出了一些新的方法和见解。

开创心脏瓣膜手术
 

心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病。心脏瓣膜位于心房和心室之间、心室和大动脉之间,起到单向阀门的作用,保证血流单方向运动,在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。心脏瓣膜病就指这四个瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、感染或创伤等出现了病变,影响血流的正常流动,从而造成心脏功能异常,最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。
       徐志云说,我国最常见的心脏瓣膜病有四种类型:风湿性心脏瓣膜病、老年钙化主动脉瓣狭窄、二尖瓣退行性病变、先天性二叶主动脉瓣畸形。从防控角度看,风湿性心脏瓣膜病,主要是由于小时候扁桃腺感染引起的,随着医疗水平提高,此类瓣膜病越来越少。
       老年性钙化性主动脉瓣狭窄,是随着年龄增大,心脏瓣膜硬化、狭窄导致的,目前仍然没有很好的防控措施。先天性两叶主动脉畸形的发病率为1%,如果年轻时能查到,应定期检查,确认是否存在瓣膜狭窄、关闭不全等情况,进行早期随访、治疗。退行性瓣膜病由于与先天性的基因有关,因此很难预防,要尽早诊断。
       在瓣膜外科领域,长海医院胸心外科为国内领先,创造了许多“第一”。在蔡用之教授、张宝仁教授等一大批名医名师的带领下,曾自发研制了全国第一例人造心脏瓣膜并成功实施了第一例瓣膜手术,进行了全国首例世界第二的四个瓣膜同期置换,年心血管手术2000余例。
       1997年,徐志云在国内率先开展无支架自体心包瓣置换主动脉瓣的实验研究和临床应用研究,临床应用无支架自体心包瓣置换主动脉瓣,取得了优良的临床效果,最长存活时间达到17年。这种方法特别适用于主动脉瓣心内膜炎的患者。在上述研究的基础上,他应用自体心包瓣置换毁损的肺动脉瓣,临床应用取得了一定的效果,也作为我国首例四个心脏瓣膜同时置换的一部分技术。
        针对二尖瓣或主动脉瓣风湿性病变同时合并有三尖瓣风湿性病变的病例特征,他在国内外率先应用自体心包片加宽三尖瓣瓣叶的综合成形技术,使得绝大多数合并有风湿性三尖瓣病变患者避免了三尖瓣置换术,取得了比较好的早、中期疗效。近年来,他对左心瓣膜置换术后晚期三尖瓣重度返流进行了较深入的研究,采用了右胸前外侧切口心脏不停跳三尖瓣成形或置换术的改良方法,取得了显著的临床效果,完成了国内最大组的病例报告。
        至今,该中心已累计完成各类心脏瓣膜手术15000余例,总手术成功率达到97.3%,处于国内前列。并且指导和协助国内近20余家医院开展心脏瓣膜手术,为我国心脏瓣膜手术的普及起到了一定的促进作用。他还带领团队开展了瓣膜病发病机制及早期防治研究,已经开展了大量病理学研究,建立了我国最大的瓣膜标本库和血清库。
        研制国产人造瓣膜 人造心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要方法,但目前我国应用的人造瓣膜主要依赖进口,且价格昂贵,如何制造具有自主知识产权且性能优良的人造瓣膜成为当务之急。徐志云敏锐地看到这一市场缺口,开始走上了一条“医工结合”的道路。
       在长海医院胸心外科,有一个1200平方米的“全军心脏外科转化医学重点实验室”,一个个好用又不贵的新型人造瓣膜在这里诞生。在蔡用之、张宝仁及徐志云三代科主任的带领下,在这里相继研制成功5种机械瓣、2种生物瓣,并大量应用于临床,组织工程瓣、高分子材料瓣研究也取得阶段性成果。徐志云作为主要成员,先后参加了C-L短柱瓣、C-L全碳双叶瓣等的研究工作,国产全碳新型双叶瓣目前已完成临床试验研究,有望明年获得批准,上市之后将有效解决我国依赖进口人工瓣膜的局面。
       徐志云说,“机械瓣膜虽然功能稳定,但是必须终身服用抗凝药物。生物瓣膜是用猪的主动脉瓣或牛心包材料做成的瓣膜,生物相容性好,植入后不需要长期服用抗凝药物,但是耐久性差。而高分子材料心脏瓣膜能避免生物瓣膜耐久性差和机械瓣终身服用抗凝药物的缺点。”
       随着医学技术的进步,心脏瓣膜置换手术也飞速发展,已经出现了微创介入置换产品和技术。常规的心脏瓣膜置换手术必须要在心脏停跳、体外循环的基础上实施,手术创伤大、风险大,高危、高龄的患者无法耐受常规手术。而微创介入瓣膜置换术,无需体外循环,将支架型的心脏瓣膜通过外周血管送到心脏瓣膜的位置,然后自动张开,手术风险大大降低,目前已在欧洲等地广泛开展。
        国外一套支架型心脏瓣膜器械非常昂贵,约3万美元。目前国内也相继开展了介入瓣膜置换术的研发,可望几年后投用。
       不过,微创介入瓣膜置换术后的人造瓣膜耐久性差,手术中易发生钙化斑脱落和栓塞,缺乏预防手段,因此,微创介入瓣膜置换术有相应的指征,并不能完全取代目前的常规心脏瓣膜置换术,应该是目前技术的很好补充。
       为此,徐志云又带领团队向微创介入瓣膜置换术的产品和技术进军,研制成功四种支架型心脏瓣膜,动物试验已经证明这项技术有效,可操作性强,明年将进行临床试验。