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【东方早报】:王雅杰:乳腺癌保乳术
大 中 小 发表时间:2014-10-17

虽然乳腺癌的治疗,与其他恶性肿瘤相比是疗效较好的,但是手术切除女性乳房,往往会造成女性的心理阴影。王雅杰在保乳术的治疗方面颇有建树,她一直倡导在疗效同等的前提下尽量保护女性美。同时,她在科研领域也颇有建树,对早发乳腺癌的遗传因素及影响乳腺癌预后的分子生物学指标研究,在国内领先。

对于乳腺癌手术,王雅杰倡导在疗效同等的前提下尽量保护女性美。

 

身体周刊记者 高剑平 图
身体周刊记者 肖蓓  实习生 刘炜杰


王雅杰
       1963年生于黑龙江。肿瘤学博士,教授,博士生导师,上海抗癌协会理事。1987-1994年在法国圣安德鲁医院肿瘤科工作和学习,1995-1996年在解放军总医院博士后流动站工作,1997年至今任第二军医大学附属长海医院肿瘤科主任。
       作为解放军总医院博士后流动站第一位院士的第一位博士后,王雅杰的经历是有些传奇的。当年30多岁的她从法国留学归来,白手起家建立了长海医院肿瘤科,更是将先进的治疗理念带回国内。
        如今,她是上海著名的肿瘤内科医生,主攻方向为乳腺癌、消化道肿瘤及癌痛的规范化治疗。同时,她在科研领域也颇有建树,对早发乳腺癌的遗传因素及影响乳腺癌预后的分子生物学指标研究,在国内领先。
       她认为,随着治疗手段的发展,虽然目前人类仍然无法攻克肿瘤,但是人们对于肿瘤学的治疗理念有了进步,关注焦点已经从“瘤”过渡到“人”。肿瘤治疗已经不单单是“一切了之”,而要强调提高患者的生存质量。在同等疗效的基础上提倡乳腺癌的保乳治疗,就是守护女性美丽、提高女性生存质量的最佳选择。

 小手术大放疗

乳腺癌已成为最常见的女性健康威胁。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示:全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位,女性乳腺癌发病率(粗率)全国合计为42.55/10万。而上海地区,女性乳腺癌的发病率在恶性肿瘤中最高,达到50/10万。
       相对于其他恶性肿瘤,乳腺癌有成熟、可靠的治疗流程和方法,早发现,早治疗,疗效是很好的。王雅杰说,“手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗、生物靶向治疗是乳腺癌治疗的五朵金花,将其合理地应用,可达到非常好的治疗效果。因此,患乳腺癌完全不必恐慌,及时规范的治疗完全可以挽救病患的生命。目前上海存活的癌症患者中,有近三分之一的病人是乳腺癌患者,换句话来说,50%以上的患者是可手术的。在可手术的乳腺癌患者中三分之二可以存活超过20年,可以当作慢性病。长海医院肿瘤科,I期乳腺癌患者的总体存活率超过90%,Ⅲ期也能达到60%的比例。”
        虽然乳腺癌的治疗,与其他恶性肿瘤相比是疗效较好的,但是手术切除女性乳房,往往会造成女性的心理阴影,甚至影响到家庭和睦。随着近年来研究深入, 人们充分认识到乳腺癌是一种全身性疾病,进而倾向于采用综合治疗的方法。保乳术(BCS)不但可以保持患者良好的形体美观、上肢功能和心理状态,还能提高患者的生活质量。再辅以放射治疗和化学治疗,早期乳腺癌保乳术后的生存率、局部控制率与根治性手术基本没有差异。因此,早期乳腺癌保乳术后辅助放化疗的综合治疗  已得到广泛的应用。相比于乳腺癌晚期的“大手术、小放疗”,乳腺癌早期保乳术的治疗更加倾向于“小手术,大放疗”。
        王雅杰在保乳术的治疗方面颇有建树,她一直倡导在疗效同等的前提下尽量保护女性美。她说,“乳腺肿瘤小于3厘米的、不是多发病灶的,也没有远端转移的,乳房也不是过小的患者,可以进行保乳手术,而肿瘤稍大一些的患者也可以通过化疗让肿瘤缩小后,再进行保乳的治疗。每个人都有追求美的权利,如果健康和美丽可以兼得,我觉得美丽也是十分重要的。”
       然而目前在国内,保乳术的理念还没有被大众接受,大多数人抱着“害怕切得不彻底”的观点,宁愿选择三分之二或者全乳切除,恨不得与所有的“癌细胞”彻底一刀两断。在王雅杰看来,这是中西女性的文化理念的不同,“国外,能放疗的绝对不切除,在欧洲如果女性被诊断为乳腺癌,乳房切除对于她们来讲是无法接受的。尽管由于中西方生活理念与文化传统的不同,致使中国人对于癌症与疾病的惧怕与恐惧往往更甚,但是西方人对于高生活质量的追求态度,却是值得我们借鉴的。”
王雅杰说,早期乳腺癌经外科手术单纯切除肿瘤和腋窝淋巴结清扫(保乳手术)后,对全乳及区域淋巴结放疗可以达到乳腺癌根治的治疗效果。基本上治愈后可以保留患侧乳腺外观及其皮肤和乳头感觉,使患者的生活质量得以保证。
       传统瘤床局部加量放疗通常采用电子线外照射或低剂量率的组织间插植放疗。在长海医院的肿瘤科,医生们进行保乳术后化疗美观度项目的研究中,就使用了高剂量的组织间插植放疗。王雅杰在法国圣安德鲁医院肿瘤科工作时,专攻组织间的插植治疗,她说,“插植放疗,是将放射源插入肿瘤内部进行小面积放疗,不会损害其他组织,这需要医生拥有精湛的技术和丰富的临床经验,而且医生要受到较多射线的照射,目前这种放疗在国内还不常见。”

解密乳腺癌基因

乳腺癌的发病率,除了外在因素,还有一种是遗传性乳腺癌,与人体的基因突变有关。王雅杰就致力于破解遗传性乳腺癌的基因密码,很多研究成果都是在国内领先的。
       王雅杰说,“大量研究表明现已知的有BRCA-1、BRCA-2,还有p53、PTEN等与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌,占全部乳腺癌的5%~10%。这5%~10%的病患非常特殊,具有遗传性乳腺癌基因的患者大概在50岁患上乳腺癌的几率有近50%,而到了70岁比例可以达到100%。而在有遗传性乳腺癌倾向的家族中,乳腺癌患者或其1、2级血亲中有两个或两个以上的卵巢癌患者,而且发病普遍较早,平均年龄都在52.4岁。因此,对于携带遗传性乳腺癌基因的患者,做好检测与诊断工作非常重要。主要可以通过了解家族卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤的发病年龄(是否在50岁以前),病理报告或死亡证明等以及乳腺癌易感基因BRCA1和乳腺癌易感基因BRCA2突变基因检测来诊断遗传性乳腺癌患者。在遗传性乳腺癌的治疗上,通常采用预防性的卵巢和乳房切除术来避免乳腺癌、卵巢癌的发病。美国好莱坞著名女星安吉丽娜·朱莉就因为有遗传性乳腺癌的易感基因,2012年便进行了预防性乳腺切除手术。”
        目前,如何规范诊断,筛选出中国种族特异的易感基因,是王雅杰的研究重点,已获得多项国家自然基金的资助。
        在各类乳腺癌中,妊娠期乳腺癌(PABC)的治疗总让医生为难。王雅杰提出,目前乳腺癌在所有年龄段女性中发生率约为0.5%~1.0%,在育龄期(20-44岁)女性人群中的发生率约为12.7%,而在妊娠期发生的比率约为1/4000~1/1500(平均约为1/3000)。对于妊娠期乳腺癌患者,是治疗还是保胎,让医生很难抉择。而由于妊娠期母体体征的变化,治疗与用药更是难上加难。
       王雅杰在她的论文中提到,“手术依然是PABC最有效的治疗手段,在某些特殊情况下,保乳手术是一种可以接受的选择。辅助治疗可以通过调整以减少对子宫的危害,即减少放射线的暴露和及时的化疗。哺乳期和产后治疗决策需要根据每个患者的实际情况进行个体化治疗。”
        但是,目前针对妊娠期乳腺癌仍旧缺少前瞻性的随机临床研究,在即将展开的研究中,将会进一步在母体的治疗策略和胎儿的保护措施之间寻找新的平衡点。

普及肿瘤治疗规范

“目前的肿瘤治疗亟待规范,一个门诊40个病人,很多都是治疗不规范错过了时间窗,这让我很痛心。”作为卫生部肿瘤规范治疗专家、卫生部合理用药专家组成员,王雅杰极力地呼吁对于肿瘤的规范化治疗。她一直在学习国际前沿各种治疗原则,每个周末都在全国各地讲课,推广肿瘤的规范化治疗。
       过去,人们对于肿瘤治疗往往只关注如何杀死肿瘤,而对于患者生存质量的关注远远不够。很多晚期癌症患者没有手术的机会,不得不忍受着癌痛的折磨,而医生对癌痛也没有规范的治疗手段。刚回国那会,看到癌症患者还在承受癌痛的折磨,王雅杰感到无法忍受,于是她开始了癌痛治疗的普及工作。
        从新疆到云南,她用七年时间奔走在大江南北,为当地的肿瘤医生培训上课,每个周末都在全国各地到处飞,普及癌痛的治疗手段与常识。“欧洲患者早就没有恐惧癌痛这样的经历了。晚期病人虽然不能治愈,但是不能让他痛不欲生,要让他们有尊严地活着,癌痛的规范治疗,就是要提高晚期肿瘤患者的生活质量。”
       随着治疗手段的发展,虽然人类仍然无法攻克肿瘤,但对于肿瘤学的治疗理念有了进步,关注焦点已经从“瘤”过渡到“人”。而恶性肿瘤的多学科协作(MTD)已经成 为最新的国际肿瘤治疗原则。王雅杰说,“多学科协作,就是利用外科、内科、放疗、免疫治疗等各种手段的优势,来综合治疗肿瘤。延长患者生命长度,提高生存质量,就是‘以人为本’的原则。”
       作为一个肿瘤内科医生,王雅杰在数十年的肿瘤临床中积累了丰富的经验,尤其对化疗有深入研究。目前,化疗药物的研发呈现出迅猛的态势,各种高效低副作用的化疗药物正在逐步地走向临床。王雅杰向我们介绍了近年来兴起的靶向治疗,它是针对癌症细胞中起决定性作用的一部分物质进行定向的治疗,如同打靶一样,可以更有针对性地对这一部分细胞进行杀害,从而降低对于人类正常细胞的损害。
       除了化疗,癌症治疗的辅助手段还包括生物治疗和放疗,而生物治疗是当下癌症治疗中最新的治疗方法,也是癌症治疗的未来发展方向。王雅杰说,“生物治疗是未来十年的发展前景,尽管现在还不十分成熟,但是在未来将为患者提供最廉价最优质的治疗。”
       生物治疗包括靶向治疗、疫苗、自身血生物治疗等多种方法,其中自身血生物治疗(APDC)也称为人致敏的细胞免疫疗法,就是通过血液中的白细胞与肿瘤组织一起培养出具有攻击性的细胞,然后再回输入人体内,这些细胞就会有目标性地对其他癌细胞进行攻击,进而有效保护人体健康的细胞。
        王雅杰曾与第二军医大学免疫研究室院士合作研究这种免疫疗法,“每个人都有肿瘤细胞,有些人为什么会生肿瘤?就是因为人体的免疫系统出了问题,当人体免疫系统出问题后,等于身体的卫兵、防火墙没有了,肿瘤细胞就乘虚而入了。所以,从理论上来说,免疫治疗很重要。但是现在的问题是,分不清楚哪些是免疫细胞,哪些是肿瘤细胞。肿瘤的发病机制太复杂,我在301医院搞科研时,当时的院士导师就跟我说,在你有生之年,肿瘤是攻克不了的。”
        王雅杰认为目前这一疗法还不适合在临床上广泛应用,“这是一种个体化的免疫疗法,非常昂贵,疗效有待于进一步验证。目前国内也投入了大量的人力财力对生物治疗进行研究,但是遗憾的是目前临床经验还不足,缺少大样本前瞻性研究结果,我们也还没有引进这一疗法,未来的发展我们还拭目以待。”


身体周刊:为什么上海地区女性乳腺癌发病率占各种恶性肿瘤之首?
王雅杰:在中国,上海市的女性乳腺癌发病率居于全国首位,这其中的原因包括生活方式的西化以及家庭人口的简单化两个主要方面。
       上海城市化程度在全国领先,随着越来越多的年轻人选择不婚、丁克或者更加多元的生活方式,生育率在全国居于末位;再加之上海市有着全国最高比例的职场女性,日常工作中与电子设备的接触比例也普遍高于其他地区,其他如肥胖、压力大等因素,都是乳腺癌发病因素。越来越多的年轻母亲不哺乳,增加了乳腺癌的发生率。
       值得注意的是,中国女性乳腺癌的中位发病年龄要比西方发达国家发病年龄提早10-15年。也就是说,中国的乳腺癌患者比欧美等国家患者平均年龄更低。原因目前还不明确,但这一乳腺癌发病情况至关重要,这也是我们科学基金项目研究的课题。
       记得十多年前去开封义诊,发现很多30多岁的女性都是乳腺癌,后来调查才知道她们都服用了一种妇产科开的有激素的药。美国FDA早在十多年前就警告,激素疗法对乳腺癌有诱导作用,早就不允许了。所以服用有激素的药物也是乳腺癌发病早的一个原因。


身体周刊:手术、化疗、放疗并称为癌症的三大治疗手段。但是人们总是担心化疗有副作用,化疗究竟对肿瘤有何利弊?
王雅杰:化疗是利用化学药物进行治疗的简称,具体来说是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移,直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。肿瘤患者在手术之后,往往需要化疗来杀死残余的癌细胞,而对于肿瘤晚期病人,有些已经失去了做手术的时机,化疗就成为唯一的选择。
       中国有句老话,“是药三分毒”,在进行药物治疗的过程中,难免都会有或多或少的副作用,但是有效的预防性干预,副作用可以明显降低。只要医生经过评估,认为患者的一般状况允许,化疗的副作用是完全可以耐受的,大可不必过度担忧。
       辅助化疗可以为手术后仍怀疑有细胞扩散的患者有效提高疗效,对于晚期病人需要姑息疗法的可以有效延长生存期,提高生活质量,因此在临床对癌症患者的治疗中,已然十分有效。我的主攻方向是乳腺癌,在我的病人中,术后做化疗与不做化疗的病人效果截然不同,生存率差很远,化疗还是非常有效的。
       然而,不少病患都认为化疗的副作用太大,有的病患甚至认为化疗的副作用大于其杀死癌细胞的作用,因而往往对化疗有一定的抵触心理,进而放弃化疗,致使复发、转移的几率明显增加。国内患者对于化疗的认识误区太根深蒂固了,其实大可不必担心。
       尽管化疗药物对于人体正常细胞的确有一定的杀伤作用,但是相对而言,癌细胞生长得更快,化疗对于长得快的癌细胞杀得更多,因此每一次化疗当中杀死的癌细胞多一点,正常细胞少一点。正常情况下化疗周期是3周,隔3周时间病人进行休整,这样循环往复6-8次化疗之后,就能有效达到控制的作用。
       而且医生在对病人进行化疗治疗之前,会为病人进行全面的评估和分析,选择最适合病人个体的治疗方案和副作用的预防措施,多数病人都是能够耐受住这些药物的,如果评估结果显示病人无法承受药物对于细胞的杀害作用,通常也不会建议病人进行化疗。因此,在化疗的过程中要避免治疗的过度,同样也要避免治疗的不足,适当的治疗会起到最佳的疗效。

                                                                                         (摘自10月11日【东方早报】)